□ 本報記者　　 劉志月

□ 本報見習記者 劉 歡

表面看來，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱武漢同濟醫院）骨科診室外，滿是等待叫號的就診者，他們多患有頸椎或腰椎方面疾病，有的來自湖北漢川，有的來自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

與以往不同的是，醫生只“看病”，不開單子也不出藥?！斗ㄖ稳請蟆酚浾咴诂F場看到，有的患者確需用藥，醫生在紙上寫上藥名，請患者自行購買。

不久前，即4月20日，國家醫療保障局通報稱，對武漢同濟醫院進行飛行檢查發現，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫?；鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫保局依法責令該院整改，罰款合計5924.56萬余元，并責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

這則700余字的通報引發社會各界廣泛關注。

作為國內享有盛譽的三甲醫院，武漢同濟醫院騙保被查意味著什么？在對騙保行為持續保持高壓態勢的當下，為何還會出現如此巨額騙保？如何加強醫?；鸨O管？帶著這些問題，記者進行了調查采訪。

欺詐騙保被嚴懲

長期以來，民營、基層醫療衛生機構和藥店被認為是欺詐騙保發生的重災區。

“此次武漢同濟醫院被查處，說明大型三甲醫院并不像之前一些人所認為的那樣，不存在欺詐騙保現象?！敝心县斀浾ù髮W法律事務部部長張忠民說，發生欺詐騙保現象，不管是民營醫院、基層醫療衛生機構、藥店，還是大型三甲醫院，都將受到法律的嚴懲。

據國家醫保局通報，已向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。目前，醫保基金損失已全部退回，罰款已全部執行完畢。

值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?；?107.41萬元。

對此，有業內人士分析認為，醫改已進行多年，知名公立醫院卻仍依賴科室灰色創收來增加營利，這說明醫院內部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。

“這件事從短期看導致武漢同濟醫院遭受重大損失，但長期看有助于其健康發展。如果不是這次監管和處罰，欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果?！睆堉颐裾J為，此次武漢同濟醫院被重罰是對公立醫院“啟動法治監管的良好開端”。

4月19日，同濟醫院在其官網回應稱，“完全接受，全面徹底整改，舉一反三，堅決杜絕類似事件再發”。

此前，有媒體報道稱，武漢同濟醫院骨科負責人已經被有關部門帶走。

5月12日，記者登錄武漢同濟醫院預約掛號系統查詢發現，該院骨科主任5月17日上午坐診，號已被約滿。

地方監管有難度

據統計，自2018年成立至2021年，國家醫保局已累計追回醫?；?83億元。

“國家醫保局成立以來，在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠?！遍L期研究醫?；鸨O管的中南財經政法大學公共管理學院副教授于長永說。

從國家醫保局通報來看，此次查處武漢同濟醫院騙取醫?；鹗歉鶕e報線索對該院進行飛行檢查發現的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據統計，2021年國家醫保局組織開展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

在國家醫保局發布對武漢同濟醫院飛行檢查通報前兩天，武漢市醫保局于4月18日發布武漢同濟醫院違規使用醫?；鹎闆r通報。

對比兩則通報，記者發現，武漢市醫保局的通報未涉及一些關鍵信息：未提及國家醫保局飛行檢查；在同濟醫院騙保問題上，僅指出“存在以不實耗材品規信息結算”，也未提及該院“2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?；?107.41萬元”；在后續處理上，只說“依法依規向有關部門移送該案案件線索”。

有專家指出，長期以來，在地方醫保部門日常巡檢中，監管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導，如武漢同濟醫院作為國家衛健委委屬委管醫院，受多重領導，對其進行監管的難度可想而知，也反映出醫保地方監管之困。

同時，醫療服務行為的特殊性也增加了醫保地方監管難度。于長永介紹，醫療服務領域存在復雜的委托代理關系，其中醫生既是患者的代理人，又是醫保的代理人，加上醫療服務行為具有高度的專業性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性，決定了醫療服務領域是一個道德風險高發的領域，監管難度較大。

地方監管也容易受利益掣肘?！搬t療資源分布不平衡，優質醫療資源集中于大三甲醫院，地方監管部門往往在主觀上也不愿意與醫療機構對立?！庇陂L永坦言。

據公開報道，武漢同濟醫院串換耗材時，植入體內的鋼板是200元，醫院卻寫成600元。

記者梳理發現，目前關于醫保基金監管的針對性法律法規，主要有社會保險法、醫療保障基金使用監督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

“由于醫療服務行為具有很強的專業性，缺乏標準化的治療路徑和治療方式，醫生有很大的自由裁量權，這給違法違規行為的準確界定帶來困難?！庇陂L永說。

經過國家醫保局幾年探索，飛行檢查已經逐步規范化、制度化，并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫保部門監管力量薄弱、監管能力不足等問題仍較為突出，同時醫保部門并不是醫療機構的直接上級，監管權限有限。

“醫保基金涉及廣大群眾切身利益，地方監管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬?！庇陂L永說。

深化改革破難題

醫療領域欺詐騙保是一個世界性難題。統計數據表明，全球因欺詐騙保造成的醫?；饟p失占醫?；鹬С龅?.6%左右。

“如果按照這一標準，2021年中國因欺詐騙保造成的醫?；饟p失超過1100億元，而2021年只追回醫保資金234.18億元?！庇陂L永說。

進一步加強醫保基金監管勢在必行。

于長永認為，需要堅持分類監管、突出重點的總體思路，“高效的醫保基金監管，是客觀監管能力和主觀監管意愿的統一”。

從提高監管能力角度，于長永建議，加快醫?；鸨O管立法，國家層面需要盡快出臺醫療保障法等法律法規體系，完善執法標準、規范執法程序和明確自由裁量基準，為醫保基金監管提供有力的法律武器。

此外，要加強醫?；鸨O管隊伍建設、加強醫保法律法規政策的培訓，以提高醫?；鸨O管隊伍專業性為抓手，提升醫保基金監管能力；加大醫保基金欺詐騙保案例的公示和宣傳力度，形成強大的輿論攻勢。

從增強監管意愿角度而言，則要把醫?；鸨O管納入地方政府政績考核，讓醫?；鸨O管成為醫保行政部門的內在動力和主動行為。

“值得提醒的是，治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段，還是要通過醫保支付方式改革、醫療服務價格改革等機制設計，合理補償醫生的勞務價值，增強醫生的自律意識，讓醫生靠醫術光明正大地掙錢，而不是靠欺詐騙保非法獲利?！庇陂L永說。

臨近中午，武漢同濟醫院骨科診室外仍有患者等候。

“我在其他醫院已經看過了，但還是想到同濟看看，心里才踏實。”一位外地患者告訴記者。

責任編輯：李曉慧